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心衰的中醫病機分析

時間:2020-01-20 來源:中國中醫藥報4版 作者:陳書存

  ?心衰病的病因為先天稟賦不足或年老體衰、臟腑功能虛衰、憂思勞倦、六淫外邪侵襲、飲食所傷。心衰病病機是以心腎為本,五臟相因,水飲瘀血,相兼為患。

  ?心衰患者常見數臟同病,虛實錯雜,但以心腎氣虛、陰陽俱虛為主。

  ?國醫大師雷忠義提出心力衰竭雖以氣陽不足為本,但由于陰陽互根,病至后期,陽損及陰,導致陰陽兩虛。

  筆者從事慢性充血性心力衰竭30年,后有幸拜國醫大師雷忠義為師,深得先生教誨,現淺析慢性充血性心力衰竭的中醫病因病機。

  心衰病名由來

  一般認為慢性充血性心力衰竭(簡稱心衰)當屬中醫心悸、怔忡、喘癥、水腫范疇。慢性充血性心力衰竭的癥狀在《黃帝內經》中即有描述,《素問·調經論》曰:“夫不得臥,臥則喘者,水氣之客也”;《素問·水熱邪論》曰:“水病下為胕腫大腹,上為喘呼,不得臥者,標本俱病”。

  “心衰”一詞最早見于西晉·王叔和《脈經·脾胃病》,曰:“心衰則伏,肝微則沉,故令脈伏而沉”,后見于唐代孫思邈《備急千金要方·脾臟方》有“心衰則伏”。宋代《圣濟總錄·心臟門》有“心衰則健忘”。清代程杏軒《醫參》曰:“主脈,爪甲不華,則心衰矣”。但是古代醫籍中“心衰”的癥狀和現代充血性心力衰竭的癥狀不完全相符。

  1997年10月由國家技術監督局發布的國家標準“中醫臨床診療術語”中指出了“心衰”是以喘息心悸,不能平臥,咳吐痰涎,水腫少尿為主要表現的脫病類疾病,肯定了“心衰”的病名,明確了“心衰”一詞與慢性充血性心力衰竭的相關性。當代任繼學、王永炎、沈紹功等名醫大家將慢性充血性心力衰竭稱為“心衰病”,從而使慢性充血性心力衰竭的中醫病名診斷規范化。

  心衰病因病機

  筆者認為,心衰病的病因為先天稟賦不足或年老體衰、臟腑功能虛衰、憂思勞倦、六淫外邪侵襲、飲食所傷。心衰病病機是以心腎為本,五臟相因,水飲瘀血,相兼為患。

  慢性充血性心力衰竭的發病機制中心腎為本。

  心主血脈,心為五臟六腑之大主,腎為先天之本,寓元陰元陽,心本乎腎,心氣心陽源于腎,賴腎氣腎陽以溫煦。心主火,腎主水,陰陽互根,水火既濟,二臟常易互相影響,尤其心衰時多見心腎同病,故張景岳云:“陽統乎陰,心本乎腎,所以上不寧者,未有不由乎下,心氣虛者未有不陰乎精”。而且腎為水火之臟,內寓元陰元陽,陰陽一方的偏衰必將導致陰損及陽或陽損及陰,致陰陽雙損。

  水腫發生雖本在心腎,但與肺、脾、肝密切相關。

  《素問·水熱穴論》曰:“水病下為跗腫腹大,上為喘呼不得臥者,標本俱病,肺為喘呼氣逆不得臥,腎為水腫。”《景岳全書·水腫論治》曰:“凡水腫等癥,乃肺脾腎三臟相干為病。蓋水為至陰,故其本在腎;水化于氣,故其標在肺;水惟畏土,故其治在脾。”筆者認為,腫為水停,其本在腎,其標在肺,其制在脾。水腫有輕重之分,輕者為脹,重者為腫。脹乃血瘀,其病機是心血瘀滯,并且伴隨有肺、肝、脾瘀滯,病變涉及心、肺、肝、脾等臟。

  肺朝百脈,肝藏血,主疏泄,脾統血,三臟均有調節血行的職能。心病可累及肺、肝、脾,肺、肝、脾病則加重心病。

  五臟互為因果。

  一方面,外邪久稽,內舍于心,或因七情內傷,氣血違和,心失所養,均可引發心病,使心之氣血陰陽耗損,血脈循行失暢,其發展猶可影響肺脾腎及其他內臟。另一方面,有病起肺、脾、肝腎者,隨其發展亦可累及于心。故心衰患者常見數臟同病,虛實錯雜。

  無論先為心病后及于他臟,或先為肺、腎、肝、脾之病后及于心病,病至心衰,多見五臟俱病,氣血陰陽俱不足,臟腑功能失調的病理變化和臨床表現,但以心腎氣虛、陰陽俱虛為主。

  蓋因“心為五臟六腑之大主”,心病則氣陽營陰均受損耗,心氣心陽虛衰,少力或無力鼓動心脈,血行失暢,五臟失養,甚或氣血瘀滯,瘀血內聚,致使五臟功能亦趨失調。心肺同居上焦,心主血,肺主氣,氣血相貫,心肺密切相關。脾胃為后天之本,氣血生化之源,心腎氣陽虧虛,不能溫煦脾胃,可致運化失權,濕濁內蘊,營血不足,而脾胃虧虛,氣血不足,又使心失濡養,心腎陽氣虛衰更甚。因此在心衰發展過程中,常見心腎與肺、肝、脾數臟同病,交相為患的病理現象。

  心肺氣虛,腎不納氣,則見心悸、咳嗽、氣喘、倚息不得臥等證候;心腎陽虛,則見畏寒、肢冷、水腫、心悸、短氣、喘促,動則更甚等證候;心肺腎陰虧虛可見心悸、咳嗽、氣喘、依息不得臥等證候;心脾兩虛可見心悸、乏力、腹脹、納呆、失寐、便溏等證候。

  水飲瘀血相兼為患。

  在五臟虧虛的基礎上,每可形成血瘀、水飲等實邪為患之病理。蓋因肺為水之上源,可通調水道。脾能運化,輸布水濕。腎能溫化水濕,氣化下行。若肺、脾、腎同病,則三焦氣化不利,水濕不能正常運行、布輸、氣化而下泄,故泛濫為患。外溢肌膚則見面肢水腫;內停臟腑,則為水飲;上凌心肺可引致或加重心悸、氣喘與咳嗽等癥;聚留胸腹則成胸水腹水。且心腎陽虛又使血脈不能賴以推動,可致氣滯血瘀而見唇舌指甲青紫,肝脾腫大等證候。所以水飲與瘀血密切相關,故《金匱要略·水氣篇》指出“血不利則為水”。

  在慢性充血性心力衰竭的發病過程中隨病程遷延導致陰陽俱虛的結果。

  陰陽俱虛可呈現為心腎氣虛、心腎陽虛、心腎氣陰兩虛或者陰陽兩虛的發展進程。國醫大師雷忠義提出心力衰竭雖以氣陽不足為本,由于陰陽互根,病至后期,陽損及陰,導致陰陽兩虛。故病延日久者,正氣日衰,五臟俱敗,正不勝邪,最終可致心腎之氣衰微,心陽欲脫于上,腎陰欲竭于下之危候。

  血瘀貫穿于慢性充血性心力衰竭發展的始終。

  血瘀不是充血性心力衰竭的基本病機,早期多由于氣虛無力推動血液或者氣滯而形成血瘀,然血瘀形成后也會阻礙氣機運行,導致氣機運行失常,進而影響心、肝、脾、肺、腎等臟腑機能活動。(陳書存 陜西省商洛市中醫醫院)

  (注:文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。)

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