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尊古法煎服中藥的應用

時間:2019-09-09 來源: 作者:周益新

  煎服法是決定處方中藥臨床療效的關鍵因素之一,歷代醫家對此頗為重視。清代徐靈胎《醫學源流論》中曰:“煎藥之法,最宜深講,藥之效不效,全在乎此。夫烹飪禽魚羊豕,失其調度,尚能損人,況藥專以之治病,而可不講乎?”現在大部分人熬中藥,多煎煮兩次,并將兩次藥汁混合分服。而古人則根據病情決定煎煮、服藥方法,靈活多變,豐富多彩。

  筆者臨證遵循吳鞠通“治外感如將,治內傷如相”及岳美中“治急性病要有膽有識,治慢性病要有方有守”的原則,在外感病、急性病中,不采用現代復煎法,只用一次煎法,藥力集中,以求速效,以防傳變,在慢性病、虛弱性疾病中,或藥材相對貴重之方,不妨采用復煎法。誠如明代陳嘉謨《本草蒙筌·總論·五用》認為:“凡諸補湯,渣滓兩劑并合,加原水數復煎,待熟飲之,亦敵一劑新藥。其發表攻里二者,惟煎頭藥取效,不必煎渣也,從緩從急之不同故耳。”

  張錫純《醫學衷中參西錄·例言》曰:“古人用藥,多是煎一大劑,分三次服下,病愈不必盡劑,不遇者必一日服盡。此法今人不講久矣。余治傷寒、瘟疫與一切急證,必用此法。蓋治此等證,勢如救火,以水潑之,火勢稍減。若不連番潑之,則火勢復熾,而前功盡棄。若治他證,不必日服藥三次,亦必朝夕各服藥一次(煎渣再服可權作一次),使晝夜相繼,見效自速也。”

  急性病、大病采取一次性煎服法

  古人煎藥注重湯劑的第一次煎液,幾乎沒有第二煎的方法,尤其是治療外感病或急癥,當取最佳藥液并盡快給藥,以爭取早治療、快治療。尤其是運用經方,可按照《傷寒雜病論》的原劑量、原方法,只煎一次,不用第二煎,根據病情,分次服用。

  為了減少患者浪費藥材的顧慮,筆者一般開三劑藥,每劑藥頭煎取液,藥渣存留,分別服一次,三劑藥渣合在一起同煎取液服一次。根據病情4~8小時給藥一次。雖亦復煎,但三劑藥共服四次,首煎、次煎分別服用,異于尋常的每劑復煎,首煎、次煎混合服用,三劑藥服用六次。此乃汲取《溫病條辨》相關方藥的煎服方法,可取得迅速而顯著的臨床效果。

  急性病、大病不采用復煎的原因如下:

  復煎恐藥過病所

  外感病邪在上在表、肺、衛,用藥不任猛烈,除選藥輕清宣散、用量宜小外,煎煮宜輕宜短,勿須久泡,武火急煎,則氣味俱薄,所謂“輕可去實”。吳鞠通提出“治上焦如羽,非輕不舉”,葉天士主張“以上焦為邪之出路,故用輕。”

  辛涼平劑銀翹散方后注云:“肺藥取輕清,過煮則味厚入中焦矣……蓋肺位最高,藥過重則過病所,少用又有病重藥輕之患,故從普濟消毒飲時時輕揚法。”

  桑杏湯方:“水二杯,煮取一杯,頓服之。重者再作服。”注云:“輕藥不得重用,重用必過病所。再一次煮成三杯,其二三次之氣味必變,藥之氣味俱輕故也。”

  王士雄《溫熱經緯·卷四·薛生白濕熱病篇》十七條按:“此方藥止二味,分不及錢,不但治上焦宜小劑,而輕藥竟可以愈重病,所謂輕可去實也。合后條觀之,蓋氣貴流通,而邪氣撓之,則周行窒滯,失其清虛靈動之機,凡覺實矣。惟劑以輕清,則正氣宣布,邪氣潛消,而窒滯者自通。設投重藥,不但已過病所,病不能去,而無病之地反先遭其克伐。章氏謂輕劑為吳人質薄而設,殆未明治病之理也。”

  復煎影響療效

  方劑再煎會稀釋藥物的有效濃度,改變組方的藥物配伍比例,降低臨床療效。

  以小青龍湯的主藥麻黃為例,麻黃的主要起效成分是生物堿類成分麻黃堿、偽麻黃堿。一般來說麻黃的最佳煎煮時間為30分鐘左右,超過30分鐘,隨時間延長,煎出率降低。

  其他含有揮發油不宜久煎的藥物有:薄荷、荊芥、香薷、生姜、紫蘇、羌活等。其有效成分是在第一次煎煮時已全部釋出,待第二煎或者第三煎,除了讓患者喝的中藥濃度下降,別無他用。

  而且,將第二、三次煎的藥液混合的方法會徹底改變原方的藥物比例和君臣佐使。仍以小青龍湯為例,第一次煎煮后,麻黃、桂枝的大部分成分已經全部析出,如果連煮三次,然后把湯液混合在一起,此時麻黃、桂枝的有效成分會大大降低,也不是原方的用藥比例了。

  復煎影響經方的劑量準確

  經方不傳之秘在于劑量。據李宇航《〈傷寒論〉方藥劑量與配伍比例研究》中“仲景方用藥劑量古今折算標準研究”結果,并由中華中醫藥學會仲景學說分會推薦標準:漢代1兩=15克,1斤=240克,1升=200毫升。據此計算,經方的劑量并不等同于大劑量,因為經方的煎服法與現在不同。如桂枝湯原方:“桂枝3兩,芍藥3兩,生姜3兩,炙甘草2兩,大棗12枚”。按照1兩等于15克折算為現代劑量,則處方為:“桂枝45克,白芍45克,生姜45克,炙甘草30克,大棗12個”。再按照原方的煎服方法“以水7升,微火煮取3升”,分3次服用,改成每日3劑,則劑量為“桂枝15克,白芍15克,生姜15克,炙甘草10克,大棗4個”。如此則每服藥的劑量就變小了,但一天服用就不是1劑了。

  經方藥精味少,單味藥劑量看起來似乎大,但總量并不大。而現在的臨床醫師欲增加療效,習慣開大方,選擇藥性相近的藥物堆砌,或辨證不明,補瀉溫清雜投,單味藥劑量似乎輕靈,但全方加起來的總劑量,已經是“虎狼之劑”了。

  據統計,一般中醫的臨床大夫處方在11~20味之間,但處方二三十味藥,甚至四五十味藥的在臨床上也屢見不鮮,更有駭人聽聞的處方中有近百種中藥。開大方似乎已經成為中醫界的“常”,處方藥味少的反而成了異類。而患者也習慣了“開大方”,一見處方中只有寥寥幾味藥,反而會質疑醫師的水平。

  現在流行大處方的原因,一是臨證游移,審癥未確,胸無定見,多開藥味,漫天撒網,冀獲一效,實以人試藥,以藥試病,殊不可取。正如唐代許胤宗說:“今人不能別脈,莫識病原,以情臆度,多安藥味,譬之于獵,多發人馬,空地遮圍,或冀一人偶然逢也,如此療疾,不亦疏乎?”朱丹溪譏為“廣絡原野,冀獲一兔”。《清史稿》葉香巖傳也云:“近之醫者,茫無定識,假兼備以幸中,借和平以藏拙。朝用一方,晚易一劑,詎有當哉!”黃宗羲在《張景岳傳》中說:“慨世之醫者,茫無定見,勉為雜應之術,假兼備以幸中,借和平以藏拙。虛而補之,又恐補之為害,復制之以消;實而消之,又恐消之為害,復制之以補。若此者,以藥尚未遑,又安望其及于病耶?及其不愈,亦不知其補之為害,消之為害耶?”二是利益所驅使,多開藥,從處方中獲得更多利益。

  慢性病、脾胃病采取二三次煎煮法或煮散法

  二三次煎煮法

  中藥煎煮時,第一煎以沸騰開始計算需要20~30分鐘,第二煎30~40分鐘,第三煎則時間更長,以便將所有成分提取出來。

  明代陳嘉謨《本草蒙筌·總論·五用》曰:“湯,煎成清液也。補須要熟,利不嫌生。并生較定水數,煎蝕多寡之不同耳。”《本草蒙筌·總論·修合條例》曰:“凡煮湯,欲微火令小沸。其水數,依方多少。大略二十兩藥,用水一斗,煮取四升,以此為準。然利湯欲生,少水而多取汁;補湯欲熟,多水而少取汁。”

  姜靜嫻在《臨床用方十講》中說,北京市中醫院以浸膏重量法,研究藥房制劑室1~2煎后所得殘渣,繼續以常法煎劑,計算丟失率,在22個處方中,一般在35%以上,有的高達60.32%~67.47%。為此建議服第三煎,如此則損失可由35%降低到15%。

  煮散法

  煮散法,粗末者,煎熟去渣服用,或開水浸泡服用;細末者,煎熟和渣服用,或開水直接調服。明代陳嘉謨《本草蒙筌·總論·五用》曰:“散,研成細末也。宜旋制合,不堪久留,恐走泄氣味,服之無效尓。去急病用之,不循經絡,只去胃中及臟腑之疾,故曰:‘湯者,蕩也’。氣味厚者,白湯調服。氣味薄者,煎熟和滓服。”

  有報道稱進行過比較試驗,對6個常用方劑煮散,測定其主要成分煎出量,結果表明1/3~1/2量的粗末同全量飲片的煎出物相當,還發現有的甚至較普通煎劑顯著提高。其中瀉心湯的總蒽醌提高1.47倍,四逆湯總生物堿則提高1.27倍。“煮散”在臨床應用方面也屢見報道,有人用銀翹散粗末煎服治療感冒1150例,用量雖不到飲片1/4,但卻取得服1劑普遍熱度降低,平均2~7天痊愈的卓效。另有治療胃病、痢疾和肺炎等病,用1/3飲片煮散療效與全量相似。足見此法既提高療效、節省藥材,又煎煮方便。蒲輔周先生曾竭力提倡“煮散”,并譽之為“輕舟速行”,認為其對慢性病,久久用之,穩中見效,且甚鞏固,即使某些危重疑難證,頓收捷效的亦不乏其例。可見此劑型值得推廣。

  衰弱性、虛勞性疾病采取去頭煎取二三煎煮法

  這種方法,只針對身體特別衰弱的慢性虛損性疾病。雖然不必拘泥其法,但總以味少量輕、時時顧護脾胃為要。對此,前人多有告誡。

  清代徐靈胎《慎疾芻言》指出:“要知藥氣入胃,不過借此調和氣血,非藥入口即變為氣血,所以不在多也。又有病人粒米不進,反用膩膈、酸苦、腥臭之藥,大碗濃煎灌之,即使中病,尚難運化,況與病相反之藥,填塞胃中,即不藥死亦必灌死,小兒尤甚。”

  清代王堉《醉花窗醫案》亦認為:“胃者生死之關也,不明乎此,而能達精妙者,未有也……藥之為物,非五谷平和之氣,利此則害彼,醫士用之不當,必有誅伐無過之慮。久之,胸中混淆,病者非病病,乃藥病也”清·李冠仙《知醫必辨》則說:“善調理者,不過用藥得宜,能助人生生之氣。若以草根樹皮竟作血氣用,極力填補,如花木之澆肥太過,反遏其生機矣。”

  當代著名醫家蒲輔周擅用小量、輕劑愈病,認為:“用藥劑量不宜大,我年輕時讀《臨證指南》,看到他用藥甚輕,多年后才理解,人病了,胃氣本來就差,藥多了加重其負擔,反而影響吸收,這是很有道理的。”蒲輔周用藥慣多輕靈,對脾胃虛弱之病,尤善輕劑,寧可再劑,不可重劑。認為重則欲速則不達,反致脾胃更差,虛弱更甚。嘗云:“東垣創補中益氣湯,黃芪一味,勞役熱甚者方用一錢,余藥皆為分數,即因中虛不任重劑之故,醫者不可不察。”

  湯劑的煎煮是一個看似簡單卻又十分復雜的問題,由于藥物及病情的差異,所采取的煎煮方法也不盡相同。煎煮方法是否得宜,對中藥湯劑療效有很大的影響,歷代醫藥學家對此頗為重視。對中藥湯劑的制備應從多方面進行更深入的研究,在古為今用、增強療效的前提下,加快實現古代傳統煎藥方法與現代中藥制劑的完美結合。清代名醫徐大椿指出,為了保證療效,“須將古人所定煎法,細細推究,而各當其宜,則取效尤捷。”確為至理名言。(周益新 山西省大同市新建康醫院)

  (注:文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。)

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