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国医大师王琦治疗痛风经验方

时间:2019-08-28 来源:中国中医药报5版 作者:包蕾 张惠敏 闵佳钰

  痛风是以40岁以上的中老年人为高发群体,并且患病率随年龄的增加而上升,近年来有年轻化的趋势,男性患病率高于女性。国医大师王琦教授从医50余载,临床经验丰富,认为痛风之病机为患者自身体?#21183;?#39047;,终?#29575;?#28909;痰瘀结聚,阻滞经络气血运行,浊毒停积于筋骨关节,而非风寒湿邪外袭。倡导运用辨体—辨病—辨证相结合的诊疗模式治疗痛风,注重体质与疾病、证候之间的内在联系。以体病相关和体质可调为理论依据,因人制宜改善患者的偏颇体质;以四妙勇安汤为主方,古方新用,另据病情灵活加减用药,祛风通络,清热除湿,祛痰化瘀以祛浊毒,临床效果显著。

  痛风是一种单?#39047;?#37240;盐沉积所致的晶体相关性关节病,与嘌呤代谢紊乱及(或)尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关,属于代谢性风湿病范畴。痛风和高尿酸血症可并发肾脏病变,且与其他代谢综合征有相关性,全球痛风患病率约为0.08%。

  痛风的病因和发病机制不清,可受地域环境及饮食结构的影响,沿海一带多发,广州地区痛风患病率居全国首位。西医学一般采取对症治疗措施,通过饮食或药物控制血尿酸维持在正常水平。急性期可给予秋水仙碱、糖皮?#22987;?#32032;或非甾体抗炎药,起效快,但易出现严重的不良?#20174;Γ?#36896;?#21892;?#32932;黏膜、消化系统、血?#21512;?#32479;、泌尿系统、神经系统、肌肉?#36235;?#20197;及特殊器官的损害,如排尿困难、神经炎、肝功能异常?#21462;?#29579;琦教授是第二届国医大师和全国第二、三批老中医药专家学术经验继?#27844;?#20316;指导老师,长期从事中医教学、临床、科?#27844;?#20316;,对内伤杂病、男科疾病等具有丰富的临床经验。

  对于痛风一病,王琦教授诊疗思路与方法独特,临床疗效显著,笔者师从王琦教授,跟诊学习,收益良多,现将王琦教授治疗痛风的临床经验总结如下。

  体?#21183;?#39047; 湿热痰瘀

  体?#21183;?#39047;为本:痛风作为病名最早出现于朱丹溪的《格致余论·痛风》,但其含义与现代医学的痛风不同。

  在众多古代文献中,将风寒湿热瘀等邪气痹阻经络引起的关节肌肉疼痛均归为痹症,又有历节、筋挛等称谓。明·秦景明的《证因脉治·痹症论》中有道:“痹者,闭?#30149;?#32463;络闭塞,麻木不仁,或攻注作疼,或凝结关节,或重着难移,故名曰闭。”而痛风属热痹范畴。关于热痹,在《内经》中早?#26032;?#36848;:“厥阴有余病阴痹,不足病生热痹。?#34180;?#20854;热者,阳气多,阴气少,病气盛,阳遭阴,故为痹热?#34180;?#34920;?#27835;?#20851;节伸屈不利,红肿热痛?#21462;?/p>

  王琦教授认为体质是机体的固有特质,?#21069;?#30149;滋生和发展的内在基础,应从体病相关的角?#28909;?#35748;识疾病。如徐大椿《医学源流论》中所述“天下有同此一病,而治此则效,治彼则不效,且不惟无效而反有大害者,何也?则以病同而人异?#30149;薄?#25152;谓“正气存内,邪不可干?#20445;?#20154;体正气的旺盛与否取决于其体质状态。

  痛风患者由于先天禀赋和后天环境等因素的影响,机体存在阴阳失调,脏腑功能紊乱,从而导致体?#21183;?#39047;。痰湿体质,湿热体质,血瘀体质为痛风的高发体质,以痰湿体质最为多见,余者次之。诸多流行病学调查结果也印证了这一观点。其余几种体质也可发生痛风,但所?#24613;?#20363;较少。痰湿体质是8种偏颇体质中的一种,因体内津液运化失司,痰湿凝聚而形成,主要特征为黏滞重浊。究其根本,则为脾胃功能失常,?#36816;?#28082;以及水谷精微的运化能力减弱,进而津液输布异常,停积于体内,水饮痰湿渐生。长此以往,痰湿凝聚,阻遏气机,困阻清阳,则脾湿更甚,周而复始,终成痰湿之体。因其水液代谢?#20064;?#26426;体产生的尿酸无法正常排出,沉积在肢体关节处,形成痛风,表?#27835;?#27700;液泛溢四肢,骨节肿胀、胸脘痞闷、足肿面浮?#21462;?/p>

  《张氏医通·卷六·痛风历节》有云:“肥人肢节痛,多是风湿痰饮流注。”此外,痰湿体质人群多嗜食肥甘厚味,如动物内脏、鱼、烧烤等,这些食物大多含有嘌呤成分,为外源性尿酸的重要来源,在一定程度上可促使痛风的发生。与此同时,过食肥甘厚腻又可加剧体内痰湿的堆积,使得痰湿体?#21183;?#39047;更甚。湿热体质是以湿热内蕴为主要表现的一种体质状态。由于先天禀赋及后天饮酒过多、嗜食辛辣食物等因素,导致机体湿热蕴结而形成。《万病回春·卷五·痛风》中提到“一切痛风,肢节痛者,痛属火,肿属湿?#34180;?#28287;热结聚于体内,灼伤脉络,气血运行不畅,阻滞经络,而易发痛风。

  湿热痰瘀交阻为标,然非风寒湿邪之过:王琦教授认为,痛风的病机为患者自身存在体?#21183;?#39047;,湿、热、痰、瘀交阻,经脉不通,而非风寒湿邪外袭机体,这与现在许多医家的观点不同。奚九一教授认为本病病机为先天禀赋或年高肾气不足?#29575;?#33152;胱的气化功能减弱,排泄湿浊?#21487;?#36895;?#28023;?#26085;久困脾,脾失健运,肾失蒸腾,湿浊内生。邓运明教授认为痛风以脾胃失?#20572;?#28287;热痹阻为主要病机,惯用健脾和胃,清热利湿之法治疗本病。牟淑敏教授治疗本病主张据临床表现进行?#21046;?#36776;证治疗,将其?#27835;?#28287;热壅盛型、阳虚寒凝型、脾虚湿盛型、?#32010;?#20111;虚型。王琦教授指出无论痰湿体质、湿热体质或血瘀体质等体质的痛风患者,发病之初或因湿阻,或因热结,或因血瘀,然日久湿与热结,热与血结,循环往复,必成湿热痰瘀结聚之势,阻碍气血运行,浊毒留聚筋骨关节,而有红肿热痛,伸屈不利的表现。

  治疗特色

  调体治疗贯穿始终:王琦教授治病遵循辨体—辨病—辨证三辨合参的原则,认为治病当先治本,根据体质具有可调性,通过使用药物、精神调摄等方法可以调整体?#21183;?#39047;,改善体质状态,增强机体正气和抗御外邪的能力。?#25910;?#23545;每一个痛风患者,必先辨其体质,根据患者各自的体质特点加减用药。痛风?#27835;?#21457;作期和缓解期。在发作期,用药针对疾病本身,以清热利湿活血化瘀泄浊的药物为主,同时予以调体方剂;在缓解期,则以调理偏颇体质为主,改善体质状态,增强机体御邪能力。

  针对不同体质的痛风患者,遣方用药也不尽相同。对于痰湿体质者,予以?#28304;?#32463;验方“益气健运汤”治疗,主要组成为山楂、荷叶、海藻、昆?#32908;?#33970;黄、黄芪等药物,以健脾益气、化痰消脂,除湿化浊;湿热体质者治疗当清热泻火,分消湿浊,常用薏苡仁、白茅根、赤小豆、茵陈等药物;血瘀者多用桃仁、生地黄、赤芍、红花、当归等活血化瘀通络。其余几种体质发作痛风少见,气虚者以黄芪、白术、党参等益气健脾;阴虚者应加熟地黄、山茱萸、麦冬、玉竹、百合等滋阴清热;阳虚者应加附?#21360;?#32905;桂、干姜等温补元阳;气郁者应加柴胡、香?#20581;?#38472;皮、枳壳、川芎以疏肝行气;特禀质应予乌梅、防风、蝉蜕、灵芝等益气固表,凉血消风。

  主病主方:王琦教授认为一病必有主方,一方必有主药,在临床上常以主病主方的思想来治疗疾病,王琦教授善用四妙勇安汤加减治疗痛风性关节炎。四妙勇安汤首见于华佗的《神医秘传》,是治疗热毒脱疽的名方,王教授古方新用,取异病同治之意,方中重用金银花为君,清热解毒。玄参凉血解毒,泻火滋阴,两药合用则既可清气分之邪热,?#20013;?#34880;分热毒,有气血双清之效。当归以养血活血散瘀,可养阴血以濡四末,兼润肠通便;甘草和中,清解百毒,缓急止痛。四药合用则有散瘀止痛,清热解毒,活血之功效。现代药理学研究显示此方有抗炎解毒、抑制血细胞凝聚、扩张血管,促进血液循环的作用。

  遣方用药灵活,参考中药现代药理学研究结果:王琦教授遣方用药灵活,除主方四妙勇安汤外,另根据病情对主方进行加减。常用药物有威灵仙、土茯苓、薏苡仁、忍冬藤、?#20260;Z、金樱子?#21462;?#22914;土茯苓可清热利湿,活络除痹,通利关节,现代药理学研究表明土茯苓镇痛作用良好,可有效改善急性痛风性关节炎的症状;生薏苡仁淡渗利湿,清?#35748;?#32959;,可促进尿酸的排出;金樱子可抑菌、消炎,改善肾功能,降低尿蛋白,在《本草新编》中记载其有开尿窍以利水的功效?#29615;?#24049;利水消肿,其有效成分盐酸青藤碱可抗变态?#20174;?#21450;抗炎;姜黄行气活血、通经、止痛,有研究显示姜黄有降血脂、?#30340;?#37240;及抗炎?#26412;?#31561;作用;威灵仙祛风通络,且可通过抑制JAK2/STAT3通路,起到抗炎消菌、镇痛的作用。

  病案举隅

  患者,男,43岁,2012年12月19日因?#20063;?#33050;趾骨节灼热疼痛前来就诊。患者自2012年1月开始出现?#20063;?#33050;趾骨节疼痛、红肿、灼热的症状,查血尿酸688 μmol/L,每月发作1~2次。未曾服药治疗。其面色暗,额头面部出油多,易生粉刺痤疮,脱发,体形肥胖,腹部?#20107;?#26494;软,身重不爽。夜间睡眠时打鼾,痰多,胸闷,口微干,有口臭,嗳气。纳可,寐差,醒后疲乏,精神萎靡。大便黏滞不爽,小便黄。患者患有高脂血症,中度脂肪肝,喜饮酒。舌淡胖,苔?#39047;澹?#33033;沉滑。

  王琦教授辨其体质类型为:痰湿体?#22987;?#22841;湿热体质。诊断:痹证(急性痛风性关节炎)。证?#20572;?#28909;痹。治疗:应辨体—辨病—辨证合参,故予健脾利湿,化痰泄浊以调整体?#21183;?#39047;;同时针对疾病本身治以清热通络,祛风除湿,用处方:黄芪20g,制苍术20g,生蒲黄(包煎)10g,生薏苡仁20g,生山楂30g,赤小豆20g,忍冬藤30g,?#20260;Z20g,土茯苓20g,晚?#20185;埃?#21253;煎)15g。30剂,每天1剂,水煎服。

  按:因患者处于缓解期,故以调理体?#21183;?#39047;为主,稍佐以针对痛风性关节炎的药物。患者体胖,面色晦暗,额头出油多,腹部?#20107;?#22812;间睡眠时打鼾,痰多,苔白腻,脉滑,是典型的痰湿体质,此外患者又有大便黏滞不爽,易生粉刺痤疮,苔?#39047;澹?#21487;认为兼夹湿热体质。王琦教授使用?#28304;?#26041;药益气健运汤,以益气温阳,化痰祛湿,活血祛瘀之法调整患者体?#21183;?#39047;,痰湿体质源于气虚阳弱,脾湿运化失常而水湿内停,进而痰湿夹瘀,方中制苍术可解湿郁、消痰水;生山楂合生蒲黄以活血祛瘀,黄芪益气健脾,生薏苡仁、赤小豆、忍冬藤利水渗湿;另加?#20260;Z、土茯苓、晚?#20185;?#28165;热利湿祛浊。

  2013年1月23日二诊:血尿酸540 μmol/L,服药期间共疼痛1次,疼痛程度较之前减轻,精神渐振,嗳气减轻。患者查有甲状腺结节。处方:一诊方加夏枯草20g,蒲公英30g,皂角刺20g,30剂,每天1剂,水煎服。

  按:因患者服用前方后精神状态转好,嗳气减轻,且血尿酸降?#20572;?#30171;风发作时疼痛症状减轻,故治依前法。因患有甲状腺结节,?#22987;?#22799;枯草、蒲公英、皂角刺,用此三药以清热解毒,消肿散结。

  2013年3月20日三诊:血尿酸433 μmol/L。体重减轻,咳痰减少,舌淡红,苔薄黄,脉沉滑。处方:第二诊方加金银花20g,当归15g,玄参20g,金钱草30g,金樱子20g,昆布20g,海藻20g,炮甲粉(冲服)3g,30剂,每天1剂,水煎服。

  按:患者体重减轻,咳痰减少,痰湿体质已得到改善,故此次处方主要针对痛风疾病本身,予以四妙勇安汤加减,以清热解毒、活血、散瘀止痛,加金钱草清热利湿,金樱子开尿窍以利尿酸排出;除原调体方药外,另予昆?#32908;?#28023;藻化痰软坚以助调体;针?#32422;?#29366;腺结节加入炮山甲活血散结、消肿溃坚。

  2013年4月26日四诊:两次查血尿酸?#30452;?#20026;410μmol/L、390μmol/L,痛风未发作,病愈。血脂明显改善,体重减少10kg。故用调体方继续调体,以期患者得以阴平阳秘,体?#21183;?#21644;。

  后定期随访,两年来未再发作。

  痛风易复发,坚持以调理自身体?#21183;?#39047;为治疗原则。痛风作为一种难治疗,易复发的临床常见疾病,严重影响患者的生活质量和身体健康,通过详述王琦教授治疗该病经验,笔者认为,对于该病,防胜于治。《内经》曰:“上工救其萌芽……下工救其已败。”中医“治?#24202; ?#21253;括?#24202;?#20808;防和既病防变两个方面,即在?#24202;?#38454;段和无症状高尿酸血症期,进行体质类型辨识,针对好发体质人群,及时进行干预,可通过饮食、?#22303;丁?#31934;神调摄以及药物治疗等方式调整体?#21183;?#39047;,纠正阴阳失衡,消除痛风发生的内在病理基础,从而有效预防该病的发生。对于已病防变和愈后复发,应在治疗过程中关注体质因素对疾病的影响,将调理自身体?#21183;?#39047;这一理念贯穿始终,因人制宜。(包蕾 张惠敏 闵佳钰 ?#26412;?#20013;医药大学中医体质与生殖医学研究中?#27169;?#26412;文来源《?#38750;?#20013;医药》)

  (注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导?#29575;?#29992;。)

(D)

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