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李东垣尊古法立新方治腰痛

时间:2019-08-21 来源:中国中医药报4版 作者:高建忠 郭星妤

  李东垣《兰室秘藏·腰痛门》中载有如下一案:

  川芎肉桂汤

  丁未冬曹通甫自河南来,有役人小翟,露宿寒湿之地,腰痛不能转侧,两胁搐急作痛,已经月余不愈矣。《腰痛论》中说:皆为足太阳、足少阴血络中有凝血作痛,间有一二证属少阳胆经外络脉病,皆去血络之凝乃愈。其《内经》有云:冬三月,禁不得用针,只宜服药,通其经络,破其血络中败血,?#28304;?#33647;主之。

  酒汉?#20848;骸?#38450;风(以上各三分),炒神曲、独活(以上各五分),川芎、柴胡、肉桂、当归梢、炙甘草、苍术(以上各一钱),羌活一钱五分,桃仁(五个,去皮尖,研如泥)。

  上?咀,都作一服,好酒三大盏,煎至一大盏,去渣,稍热,食远服。

  《内经》中有《刺腰痛篇》。《素问·刺腰痛篇》论述了足三阳经、足三阴经、奇经八脉发生病变都可使经气不利从而引发表现各异的腰痛,并给出了治疗法则和针刺穴位。可是,为什么李东垣治疗腰痛只提及足太阳、足少阴、足少阳经呢?

  整理《兰室秘藏·腰痛门》,其中记载了14种腰痛的治疗方法,共提及13个穴位。其中属足太阳膀胱经穴的穴位有委中、委阳、殷门、承筋、承山共5个,属足少阴肾经的穴位有筑宾、复溜、交信共3个,属足少阳胆经的穴位有阳关、阳辅共2个。其余三个穴位分别是足阳明胃经的足三里、足?#23460;?#32925;经的蠡沟和足太阴脾经的地机。

  笔者猜测,也许是李东垣将《素问·刺腰痛篇》与自己的临床实践相结合,得出了这一结论:即腰痛“皆为足太阳、足少阴血络中有凝血作痛,间有一二证属少阳胆经外络脉病,皆去血络之凝乃愈”。

  医案中记载病发于冬季,主症为腰痛波及胁痛且不能转身。病因为寒湿外侵,病程已月余,病机为寒湿外侵,瘀血阻络,治疗以祛风散寒除湿、活血通络为法。组方以羌活、独活、防风祛风散寒除湿;当归梢、川芎、桃仁活血通络。苍术温燥寒湿,酒汉?#20848;?#21033;湿除痹,佐羌活、独活、防风散寒除湿。肉桂温通血络,佐当归梢、川芎、桃仁活血通络。炒神曲温中助运,炙甘草调和诸药,酒煎温通脉络。

  方中有一味柴胡,似与此案无关。它在这里是什么作用呢?

  《汤液本草》中说:柴胡“少阳经、?#23460;?#32463;行经之药”。考虑到病变经络的不同,所以选药也不同。医案中的腰痛证属足太阳经、足少阴经、足少阳经病变,李东垣在《脾胃论》中曾指出羌活、防风等风药有通行经络之用,故选用了羌活、防风、川芎、柴胡、独活。《汤液本草》中记载:羌活“太阳经本经药?#30149;保?#38450;风“太阳经本经药?#30149;保?#24029;芎“少阳经本经药?#20445;?#26612;胡“少阳经、?#23460;?#32463;行经之药?#20445;?#29420;活“足少阴肾经行经之药”。诸药合用,针对足太阳经、足少阴经、足少阳经通经祛邪。

  笔者?#28825;?#32771;,本案为风寒湿痹,为什么要选川芎肉桂汤?可否用麻黄?#20848;?#20943;治疗?如麻黄加术汤、麻黄杏仁?#26361;?#29976;草汤等。

  麻黄、桂枝与羌活、防风相比较,前者长于治疗风寒痹,后者长于治疗风寒湿痹。风寒痹阻太阳经表,肺气被遏,?#31245;?#40635;黄、桂枝祛风散寒的基础上,加用杏仁宣降肺气;风寒湿痹阻太阳经表,脾运被困,?#31245;?#32652;活、防风祛风散寒除湿的基础上,加用苍术运脾化湿。

  麻黄、桂枝、杏仁、炙甘草四药组合,可长于治疗风寒表证和风寒痹症。羌活、防风、苍术、炙甘草四药组合,可长于治疗风寒湿表证和风寒湿痹证。

  笔者进一步思考,假如临床遇到的腰痛患者不单纯是风寒湿痹证,还有其他兼加症状,该如何治疗呢?若素有里热或邪郁化热,可加用黄芩或生地等清热药。若患者头痛较甚,疼痛部位在头后枕部,考虑少阴经头痛,可加用细辛;疼痛部位在前额部,考虑阳明经头痛,可加用白芷;疼痛部位在巅顶部,考虑?#23460;?#32463;头痛,可加用川芎。

  这些所加之药也都有祛风散寒之功。笔者恍然大悟,羌活、防风、苍术、炙甘草,加生地、黄芩、细辛、白芷、川芎九味药恰是九味羌活汤。九味羌活汤是张元素的原创方,载于其学生王好古所撰的《此事难知》。书中指出:“以上九味虽为一方,然亦不可?#30784;?#25191;中无权,犹执一?#30149;?#24403;视其经络前、后、左、右之不同,从其多、少、大、小、轻、重之不一,增损用之,其效如神。”“九味羌活汤不独解利伤寒,治杂病有神。”

  医案中役人小翟所患腰痛当属杂病,证属风寒湿痹,瘀血阻络。处方为川芎肉桂汤,可以看作九味羌活汤的加减方,有解利风寒湿痹、活血通络的作用。因病症为腰痛而不是头痛,故不用细辛、香白芷,而用独活、柴胡,独活解利足少阴经,柴胡解利足少阳经。此案病证邪滞日久或有郁热,但此热并不是少阴心热,也不是太阴肺热,而是经络中湿热,故不用生地、黄芩,而用?#20848;骸7兰?#27835;疗湿热痹,能“去留热,通行十二经”。案中?#20848;?#37202;制,且量小。如无热,则只取其“通行十二经之用”。方中川芎,既能祛风散寒,又有活血通络之功,加用桃仁、当归梢助其活血通络。时值冬三月,病症属寒湿,故佐用肉桂温阳、炒神曲暖胃。

  根据以上?#27835;?#21028;断,川芎肉桂汤可以看作是九味羌活汤去细辛、白芷、黄芩、生地,加独活、柴胡、桃仁、当归梢、?#20848;骸?#32905;桂、神曲而成。这种加减贯彻了李东垣主张的“临病制方”?#20843;?#26102;用药”“引经报使”等组方理念,也是“易水学派”一贯主张的“古方新病不相能”的临证体现。

  李东垣在《兰室秘藏·头痛门》中说:“方者体也,法者用也,徒?#21050;?#32780;不知用者弊。体用不失,可谓上工矣。”川芎肉桂汤方是体,组方之法是用。

  再?#30784;?#20848;室秘藏·腰痛门》,在川芎肉桂汤下还有一方:

  独活汤:治因劳役,腰痛如折,沉重如山。炙甘草(二钱),羌活、防风、独活、大黄?#23567;?#27901;泻、肉桂(以上各三钱),当归梢、连翘(以上各五钱),酒汉?#20848;骸?#37202;黄柏(以上各一两),桃仁三十个。上?咀,每服五钱,酒半盏,水一大盏半,煎至一盏,去粗,热服。

  这段文字有可能又是一则医案,李东垣治一位因劳役损伤(体力劳动者)症见“腰痛如折、沉重如山”的患者,处以独活汤。

  单从药物组成来?#27835;觶?#29420;活汤可以看作是由川芎肉桂汤去川芎、苍术、神曲、柴胡加黄柏、连翘、大黄、泽泻而成。从用量来看,方中酒汉?#20848;骸?#37202;黄柏、桃仁用量较大。独活汤主治证应该是在寒湿瘀阻基础上湿热?#29616;亍?#20351;用川芎肉桂汤法,川芎是可以不用的。羌活的用量也不一定是最大的。

  通过对李东垣尊九味羌活汤法立川芎肉桂汤方治疗腰痛思路的?#27835;觶?#20026;后学提供了如何尊古之方,知医之法,治今之疾病的模板。

  学方学法。方为体,法为用。学医学理。医为体,理为用。古方为体,知用才能与新病相能。(高建忠 山西中医药大学附属医院 郭星妤 山西中医药大学郭星妤)

  (注?#20309;?#20013;所载药方请在医师指导下使用。)

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