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徐经世谈头痛的六经辨治

时间:2019-08-19 来源:中国中医药报4版 作者:王艳昕

  头痛是中医内科临床常见的病症之一,通常是指局限于头颅上半部,包括眉弓、耳轮上缘和枕外隆突连线以上部位的疼痛。头痛的出现既有原发的单一病因,也有附属于许多急慢性疾病之中而发。在治疗上,有些头痛尤其是顽固性头痛在治疗上往往有些棘手。?#28304;?#20013;医早有认识,并积累了很多成功诊疗经验,用于指导临床。

  笔者有幸跟诊国医大师徐经世,现将他诊治头痛病以六经辨治的法则整理分享,以期更好地发挥中医药在头痛病中的诊疗优势。

  头痛辨治,倡辨六经

  头痛的论述早见于《素问》“五脏生成篇?#34180;?#24179;人气象论?#34180;?#33105;气法时论”和《灵枢》“经脉”等。后世认为头为诸阳之会,太阳、阳明、少阳等手足经脉皆上会于头,五脏精血、六腑清阳之气亦上荣于头,并将头痛分外淫、内伤诸多类型。徐经世认为头痛病因虽有外淫、内伤之别,但以六经定位识证当更为切体。如从病证结合考虑,对头痛可分急性和慢性两类,而范围涉及内、外、神经、官窍等各种疾病中,在内科常见有传染性和感染性发热疾病,并见于高血压、颅内疾病、神经症等病中,如此联系临证,才能做到心知其意,更可彰显仲景“六经”头痛之机,提高临床疗效。

  临证处方,以效为准

  做好临床,首先要明辨病机,诊治头痛也应如此。徐经世认为头痛病症,外淫多见风寒、风热;以六经辨之,见于太阳、少阳、阳明;内伤则多涉及太阴、厥阴,其中又有寒热、虚实、痰浊瘀阻、经络不?#23454;认?#20114;交错,痛状则时作时止,时轻时重,选方用药需左右筹谋,方可除此沉疴。

  太阳头痛

  按头痛辨以六经之理,外淫首犯太阳,有风寒、风热之别。风寒见症则恶寒、鼻塞、脉浮紧等;风热以头热胀痛,体表表现热重寒轻,脉象浮数。治疗上,风寒者予以疏风散寒,通络止痛;风热者则以疏风清热,利?#29616;?#30171;。此两者治则虽然有异,但均以疏风为主,因风为百病之长,又善行于上,故头痛以风为重,用药当选风药,因风药走上,长于升散,故有头痛必用风药,唯风可到之说。

  方选川芎茶调散(《太平惠民和剂局方》)或李东垣“清空膏?#34180;?#27492;二方可治疗三阳头痛,如《医方集解》云:“此足三阳药也,羌活治太阳头痛,白芷治阳明头痛,川芎治少阳头痛,?#24863;?#27835;少阴头痛,防风为风药卒徒,皆能解表散寒,薄荷、荆芥并能消散风热,清利头目,加甘草者,以缓中也,用茶调者,茶能上清头目?#30149;薄?#22914;症见鼻流清涕加苍耳子,巅顶痛加藁?#33606;?#24694;心加陈皮,半夏,恶寒恶心者加生姜、苏叶,项背痛者加葛根。若因风热又当责之于肺,以六经乃为太阴,其为阴脏,位居于上,为五脏六腑之华盖,所以外淫之?#30333;鉅浊?#21450;,今风热头痛多系气血逆乱,遇阻清阳,症见咽痛、?#20154;浴?#40763;流浊涕,方选桑菊饮加蔓荆子、连翘、芦根、甘桔汤等清凉之品而取效。意因肺主燥,燥生热,而取桑菊清凉之性宣透清燥,疏风除热;并以蔓荆子等药上清头目,通?#29616;?#30171;,与菊花相伍,治风热头痛,取效更为卓著。同时方中以细茶为引,真是用方经验,如《金匮翼》云“细茶最能清上风热,久痛作引弥?#36873;薄?#33590;叶对温热、痰湿者,服之更为适宜,今可作养生保健之品,倡以为用。

  以上3方是为外淫风寒、风?#20154;?#35774;,按六经辨析主以太阳经证,但用药又连接少阳、阳明,故认为其含有截制外邪传入和三阳经同病同治之意。不过要看到方药加减的针对性和灵活性,这?#20260;?#26159;临床取效的关键。如川芎茶调散中用?#24863;粒?#36153;伯雄在《医方论》中说到,本方为“轻扬解表,三阳并治之剂,兼用?#24863;粒?#24182;能散寒,惟虚人宜去此一味。?#31373;感?#21892;走,诚?#31181;?#38376;洞开,反引三阳之邪内犯少阴,此不可不虑?#30149;薄?#27492;?#23548;?#21578;诉人们,在取方用药之时,既要注意加减,又要注重每味药的用量大小,如?#24863;?#26377;“不过钱”之说,因此表证用之,尤当慎之。

  少阳头痛

  对于少阳头痛,以经脉循行上抵头角,一旦受邪所侵而痛者,则为偏头痛,多见寒热往来、口苦目眩、舌苔薄黄、脉弦等症。少阳乃半表半里,邪据其位,正邪交争,?#22987;?#24448;来寒热。少阳为胆与肝相为表里,?#27835;?#36716;枢之经,如受病当宜和解,方用小柴胡加川芎,天麻等和解止痛之功。临床验证,小柴胡汤不仅和解少阳,且对外感寒热(今见肝胆疾病感染),病在卫表见有高热者,酌以加减即可起到应手之效。正如许宏在《金?#30340;?#21488;方议》中说:“且此七味之功能,至为感应,能解表里之邪,能退阳经之热,上通天庭,下彻地户。此?#20405;?#35851;之士,其孰能变化而通机乎?#34180;?/p>

  昔旨少阳病?#19978;攏?#20294;徐经世认为少阳经头痛兼见阳明腑实证时,当以下法,和解和攻下可以并用,和中有下,下中有和,而非有不下之理。就腑实的原因而言,少阳为胆腑,易于热变,热而成郁,上乘于胃,燥热由生则成热结,以致腑气不通而成腑实。又因胆与肝相表里,主司疏泄,一旦失疏,?#37096;?#23548;致大便不通,而成腑?#23548;?#35777;,其病因不同,施治用药须随机应变,?#25381;?#22266;执守方,如在方中加龙胆草与柴胡相配,一升一降,气机调畅,腑气随通,乃治少阳头痛、便秘的有效用药,值得验证。

  阳明头痛

  阳明经?#23588;?#38451;之间,外邪?#31508;?#23569;见,多由太阳之邪不解而传之。其病因多热,循经上攻前额,故痛位在额,而本经归属于胃,胃为燥腑,易生燥热,途循两路,上?#24615;?#22836;痛,热漫全身,入腑则易生燥热结便秘,症见日晡潮热,腹痛拒按,这对阳明头痛经传入里的鉴别。病在阳明,方用白虎汤,入里便秘又当用大承气之类以清燥结,?#26082;认?#34892;,则头痛得解。

  阳明腑实,是病邪入里的特点,在用药上不?#24357;?#39038;攻下,应注意选用引经药物。按昔人经验,取用白?#24179;?#20026;切体,辛温利窍与苦寒攻下并用,既可引药上达阳明经所,又可防止承气苦寒伤胃之弊,真是双?#33463;?#19979;,收效快速。

  三阴头痛

  三阴头痛多见厥阴、太阴头痛,少阴头痛较少见。其中,太阴和厥阴头痛又?#20013;?#23454;。

  太阴头痛多由本虚所?#38534;?#22240;脾为生痰之源,一旦痰湿阻滞于中,则清阳不升,浊阴不降,清窍被阻,并发头痛昏重,或兼眩晕,或兼恶心、呕吐等胃气上逆之状,治宜化湿祛痰,和?#38468;的媯?#26041;用半夏白术天麻汤。方中半夏、天麻对头痛头眩有较?#31354;?#23545;性,如《脾胃论》中说,“足太阴?#22320;?#22836;痛,?#21069;?#22799;不能疗,眼黑头眩,虚风内作,?#32728;?#40635;不能除?#34180;?#30333;术与茯苓相合,尤能治生痰之本。若用本方加煨葛根、姜竹茹、泽泻等,则更胜一筹。

  若中气不足,清阳之气不能上达于巅,头痛绵绵而作,治宜益气补中,升清举陷,方用补中益气汤补之则愈。还可?#30473;?#34067;荆子、川芎以引诸药向上。本柴胡升少阳之气,升麻升阳明之气,“阳升则万物生,清升则浊阴降?#34180;?/p>

  再?#22320;?#38452;头痛。根据肝体阴用阳,主司疏泄而善条达的生理特性,其病理变化多由实转虚,实有气郁不达,郁结化火;虚为阴虚内热,水不涵木。故头痛早期多见实象,治以疏肝解郁,方选?#24184;?#25955;。若郁火重,肝胆同病,拟用龙胆泻肝汤。若阴虚火旺,治宜滋阴,方选杞菊地黄?#29616;?#26575;地黄,并根据阴虚之势,选朱丹溪的大补阴丸及二至丸,并将天麻钩藤饮寓于此中。

  临床验案?#27835;?/strong>

  少阳经头痛案

  祝?#24120;?#22899;,18岁。左侧偏头痛病?#21453;?0年之久,每?#25910;?#21457;性发作,久药罔效,?#19990;次以好?#35786;求于中医治疗。视其形体偏瘦,月事始于13岁,后每潮至则腹痛,舌红苔薄黄,脉来弦数,按脉症考之乃肝经郁热,气血失调,经脉阻滞,逆扰胆经。按肝旺则血病之理,治宜养血调冲,解?#20998;?#30171;。方仿三物?#24184;?#21152;减为用。

  处方:柴胡梗10克,?#21450;?#33421;20克,炒山栀10克,川芎10克,明天麻15克,蔓荆子15克,熟女贞15克,石楠叶10克,延胡索15克,干生地18克,代赭石15克,粉甘草5克。10剂。若其他症无变,可守原方继续服用,待月事来时如无腹痛可停药观察。

  后隔2月其父告知女儿头痛未起,经至正常,后经追访,未见复辙。

  按:?#26223;?#20559;头痛属少阳,何以知之,因少阳循经多在头之两侧,并连及耳部。?#26223;?#22836;痛病位在左,而就女子月事来说,13岁行经,过于早熟,潜有虚象,证属上实下虚,血热生风,冲?#38382;?#35843;,故用养血调冲,解?#20998;?#30171;,方仿三物?#24184;?#21152;减。三物汤乃四物汤去当归,故名三物。为何不用当归,因其性偏于温润,用之有碍脾胃运化,影响食欲,加之当今内?#24605;?#30149;大多以郁热为重,即使见有血虚之证需补血,取三物加以益气之品亦可达到养血之效。

  柴胡入少阳;白芍、生地养血敛肝;山栀清三焦而泻?#20301;穡?#24029;芎既理血中之气,又可引药直上而至病位,并具有解?#20998;?#30171;作用,为女子调经要药;蔓荆子清头目以止痛;天麻、女贞、石楠为等治女子神经性偏头痛的有效之药;赭石以潜伏肝气,协同诸药,使升降平衡,共奏止痛之功。此真有一方治?#23621;?#32780;诸郁皆解之功。?#26223;?#20035;由厥阴肝经为病,转至少阳胆经而发头痛,以一方解之,可见辨证是取效的关键。

  头痛、痛经并病案

  某女,30岁,已婚。反复发作偏侧头痛合并痛经,病史已有10年之久,曾多次做现代医学相关影像检查,未见明显器质病变,迭用中西药物对症处理,往往只能短时缓解,间断发作仍较频?#34180;?#27599;发头痛甚则泛泛欲呕,心悸难平,夜寐多梦,且多与痛经同时出现,其经水色暗量少;痛作时?#31185;?#21475;?#26705;?#39278;水不解。诊其脉象弦数,左脉略沉,舌红苔薄。

  处方:太子参15克,姜半夏12克,炒黄芩10克,川连5克,干姜3克,杭麦冬15克,吴茱萸9克,川芎12克,炒白芍30克,?#24863;?克,甘草5克,玳瑁壳10克。

  按:头痛、痛经并病,在少女中是常见的一类内?#24605;?#30149;。其头痛偏于一侧,以六经辨之,当属少阳,而痛经则有责于厥阴肝经,?#30171;朔治觶?#20197;寒热来说,在上者乃为一派?#35748;螅?#22312;下由厥阴寒冷,经脉凝滞,不通则痛,证属肝胆同病。初以天麻钩藤饮合三物汤、独胜丸等方化裁为用,连进多剂,症状仍时轻时重,鉴于本病系属阴阳失衡,寒热交错,取方用药不得偏移。因为厥阴为阴尽阳生之藏,与少阳为表里,诚如《内经》曰:“厥阴之上,风气治之,所谓本也,本之下,中之见也,见之下,气之标?#30149;薄?#25925;厥阴之为病,气上撞心,心中疼热,饥而?#25381;常?#39135;则吐?#31069;?#19979;之,利不止。所列之症,乃为厥阴本病之提纲。由此可见,其病之进退,全在中见之化。视其素禀阳旺,邪从阳化,如何图治,应须改弦,上以降阳和阴,下暖厥阴,方取半夏泻心汤合吴茱?#32728;?#21152;味投之。

  本方连进多剂,间断服用后,头痛缓解,发作时间间隔延长,并能不药自减。近欲求嗣来诊,按其病证,拟用益?#29976;?#37329;丹加减,调理冲任,有望收功。未至数月受孕种子,可见药效在于变通。

  以上所谈中医头痛病的辨治分三个方面,首先针对头痛的辨证,惯以外感、内伤之因来?#27835;?#35770;证,但有感症候分类诸多,脱离?#23548;剩?#24448;往难于揣摩,把握不准,因此倡以六经,定位识证,易于掌握,故在文中追溯其理,以引思考。其次,针对六经所出现的头痛一证,指明循经取方用药,以提高临床疗效,发挥中医药优势。另以案例?#27835;觶?#26356;可真实地验证。

  纸上得来终觉?#24120;?#35273;知此事要躬行。国医大师徐经世以中医六经辨治头痛,突破既往教材对头痛的辨证论治方法,但在临床中疗效卓著,?#19968;?#32321;为简,易于掌握,是对头痛诊治的有效补充和论述。(王艳昕 ?#19981;?#20013;医药大学第一附属医院)

  (注?#20309;?#20013;所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

(D)

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