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长安医学——关中李氏骨伤学术流派

膝骨性关节炎当从虚从瘀论治

长安医学

时间:2019-07-22 来源:中国中医药报5版 作者:刘德玉

  中医对膝骨关节炎的认识

  肝肾亏虚、精血不足为本 膝骨关节炎在中医学中隶属于“膝痹?#34180;?#39592;痹”范畴,病位在筋骨,其本在肝肾。《素问·阴阳应象大论》说:“肝藏血,主筋,肝者罢极之本,其华在爪,其充在筋。?#34180;?#32958;藏精,主骨生髓,其华在发,其充在骨。”肝藏血而肾藏精,肾精化肝血。清·张璐《张氏医通》云:“气不耗,归精于肾而为精;精不泄,归精于肝而化清血。”即说肝肾同源、精血同源。精血充足,筋骨得其养,使得筋强骨健。该病好发于中老年人,且发病率较高,因中老年人随着年龄增长,肝肾亏虚,精血衰少,使筋骨失于濡养而不用,筋骨失养,筋不束骨,关节失稳,屈伸不利,骨质不充,软骨退化,骨质增生,筋骨结构发生退变而引发膝骨性关节炎。《张氏医通》云:“膝为筋之府,膝痛无有不因肝肾虚者,虚则风寒湿气袭之。”所以正气虚是其发病基础,在此基础上才易感受风寒湿外邪,?#26102;?#32773;认为,膝骨性关节炎本属虚,肝肾亏虚为本,而风寒湿侵袭是发病的诱发因素。

  瘀血阻痹为标 瘀血多是指气血失和、脏腑失调而无力推动血液运行,血液运行不畅而停滞于血脉之中或外邪入侵、跌打损伤致使血液离经叛道,溢于脉外,停留于体内而致瘀。气为血帅,血为气母,元气虚则推动血运行之气不足或无力统血,从而导致血流迟缓或溢于脉外,阻滞经络,形成瘀血,痹阻关节。《类症制裁·痹症》云:“由营?#32769;?#34394;,腠理不密,风寒湿乘虚内袭,正气为邪所阻,不能宣行,因而留?#20572;?#27668;血凝涩,久而成痹。”指出正气亏虚,无力抵御外邪入侵,导致气血凝滞阻塞脉络,久而成痹。《灵枢·营卫生会》曰:“老者之气血衰其肌肉枯,气道涩。”瘀血即成,脉络不通,关节失气血滋养,发为“骨痹?#34180;?#30001;此可见,瘀血痹阻是骨关节炎形成的关键因素。王清任认为痹为瘀血所致。《医?#25351;?#38169;》曰:“痹有瘀血。”高士宗亦曰:“痹,闭也,血气凝涩则不行?#30149;!痹?#22312;《内经》就提出衰老与血瘀的关节,瘀血能加速人体生理性衰老,而膝骨性关节炎以肝肾虚弱、筋萎骨衰为本,年龄与发病密切相关,且随年龄增长,发病率增加,可见膝骨性关节炎发病机制与血瘀密切相关。

  此外,在膝骨性关节炎发生发?#26500;?#31243;中,跌打闪挫、风寒湿等六淫邪气、七情内伤、劳逸失度、饮食失调、气候突变等都会导致瘀血痹阻。

  膝骨关节炎中医治则

  膝骨关节炎的病因病机特点是肝肾亏虚与瘀血痹阻并存,属于本虚标实,肝肾亏虚为膝骨性关节炎发病的根本,瘀血痹阻为其发病的关键。外因为风寒湿等邪气、跌打损伤等都是诱发其发病的重要因素。

  膝骨性关节炎发病根本原因是中老年内在的肝肾亏虚,精血不足,运化无力,筋骨失养。而瘀血既是主要的病理产物,?#36136;?#20854;致病因素。无论是气血亏虚,无力运行,还是外邪痹阻,都会引起气血运行不畅,导致瘀血产生。中老年人虚越重,瘀越重,反之,瘀又会致虚,两者相互联系,互相影响,形成恶性循环,因此我们提出“虚”和“瘀”并存的观点,共同构成了膝骨性关节炎的病因病机,体现本病的“本虚标实?#34180;?/p>

  根据“?#30201;?#27835;其标,缓则治其本”的思想,膝骨性关节炎治疗当以补益肝肾、活血祛瘀、通络止痛为其治则,再根据外邪性质不同,应用相应的祛风、散寒、除湿等方法。笔者临床自拟补肾蠲痹汤:黄芪、熟地黄、白芍、淫羊?#20581;?#39592;碎补、木瓜、怀牛膝、当归、丹参、土鳖虫、鸡血藤、三七、甘草,加减用药,疗效满意。主要取其补肝肾强筋骨,益气养血,活血通络之功,共奏补虚祛瘀之效。若偏热者加益母草、蒲公英?#40644;?#23506;者加桂枝、肉桂?#40644;?#28287;者加薏苡仁、苍术、黄柏?#40644;?#38452;虚者加枸杞子、山药?#40644;?#38451;虚者加鹿角胶、巴戟天?#40644;?#34880;虚者加阿胶;肝气郁结,久郁化火者加合欢皮、郁金、茯神等解郁安神。

  典型病案

  鲁某,男,68岁,2015年3月10日来诊。诉:双膝关节疼痛活动受限10年余,加重1年。患者10年前开始反复出现双膝关节疼痛,疼痛较轻,?#20174;?#37325;视。1年前双膝关节疼痛加重,活动时疼痛加重,并伴有膝软欲跌现象,休息后症状稍减,确诊为“双膝骨性关节炎?#34180;?#24739;者乏力、懒言,出汗畏风寒,失眠,面色少华,痛苦面容,舌质暗淡,苔薄白,舌下脉络瘀曲,脉细涩。

  辨证属肝肾亏虚,瘀血痹阻。治宜补益肝肾,活血止痛,祛瘀通络。选用自拟补肾蠲痹汤加减:黄芪30g,熟地黄15g,白芍15g,淫羊藿12g,肉苁蓉12g,黑附片6g(先煎),木瓜15g,骨碎补12g,怀牛膝15g,当归12g,丹参15g,土鳖虫12g,延胡索12g,鸡血藤15g,夜交藤15g,合欢皮12g,三七10g(冲服),茯苓12g,甘草10g。14剂,水煎服,分早晚温服。

  3月24日复诊:双膝关节疼痛明显减轻,双膝肿胀已消,畏风寒、乏力、失眠等症状改善,根据效不更方原则,继续服用上?#20581;?/p>

  ?#20174;錚?#24739;者年老体弱,肝肾亏虚,肾精虚弱,无力化肝血,致使血不荣筋骨,不荣则痛,出现膝关节疼痛、筋脉?#26032;巍?#23624;伸不利、活动受限等;气血不足,累积日久,运行失常,致气滞血瘀,痹阻关节,不通则痛,?#22987;?#20851;节疼痛拒?#30784;?#38754;色无华、少气懒言、舌质暗淡、舌下脉络瘀曲、脉细涩等;血不利则为水,可见关节肿胀。方中重用黄?#31283;?#20854;补气健脾、升阳举陷,其善入脾胃经,补气之圣药,取“气为血之帅?#34180;?#27668;?#24615;?#34880;行”之意,间接起到祛瘀止痛的效果,熟地黄归肝肾经,补血益精、补肾填髓,两药共为君药,共奏补肝益肾,祛瘀生新;淫羊?#20581;?#32905;苁蓉、骨碎?#20849;?#30410;肝肾,强筋健骨,怀牛膝补益肝肾、强壮筋骨、活血化瘀,引药下行,助君药补肝益肾、筋坚骨强之功;痹病日久,肝肾亏虚,日久气血不足,无力鼓动血脉,停留于骨关节局部,形成瘀血,不能濡养筋骨脉络,不通、不荣而痛,以当归、丹参、土鳖虫、延胡索等补血养血,活血通络,祛瘀止痛,三七具有化瘀不伤正的优点;木瓜、鸡血藤尤专入肝益筋走血,舒筋活络,7药共为佐药,寓“通则不痛?#34180;?#33635;则不痛”之理,同时还寓“治风先治血,血行风自灭”之意?#32531;?#38468;片散寒止痛,补火助阳以驱寒;茯苓利水消肿;夜交藤、合欢皮解郁安神利睡眠;白芍养血敛阴,柔肝止痛,与甘草相配缓急止痛,甘草还具有调和诸药功能。诸药合用,既着眼于补益肝肾以治其本,又着眼于活血化瘀、通络止痛以治其标,并兼顾祛风散寒,除痹痛。标本同治,补通结合,补而不?#20572;?#36890;不伤正,补益肝肾而益精髓,活血化瘀而通血脉,使精血旺盛而筋骨强健,瘀血得去而新血得生,共奏补益肝肾、活血逐瘀、通络止痛之功。(刘德玉 ?#25371;?#20013;医药大学附属医院)

  (注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

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