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编者按:咳嗽是肺系疾病主要症状,由多种原因导致肺失宣肃,肺气上逆所致。咳嗽治疗不易,需精准辨证。本期汇集了三篇从不同角度治疗咳嗽的文章,以期提供更丰富的诊疗思路。

蝉蜕,治小儿顽咳之佳品

时间:2019-07-22 来源:中国中医药报4版 作者:张再康

  咳嗽是儿科常见病、多发病,经过一段时间的恰当治疗一般都能治愈。但是,有一种咳嗽令儿科临床医生感到非常棘手。该咳嗽的特点是:①呈顿咳样或阵发性咳嗽;②咳嗽轻时患儿仅感觉咽部有痒感,咳甚时则可兼面红目胀、憋气、涕泪皆出,甚至导致头痛、胸痛、肋骨痛;③痰往往不多或就是干咳;④多在夜间睡觉前、凌晨2~3点、早晨刚醒时加重,有的也无明显的时间性或加重时间不规律;⑤长期不愈,西医用抗生素、镇咳止咳药物治疗不理想,中医用疏风解表、清热化痰、宣肺止咳药物治疗也不理想;⑥该咳嗽多为感冒后遗留所致,也有前期无明显感冒表现者。

  这种咳嗽中西医现在都没有给予具体的命名,笔者在临床上将其称之为小儿顽固性咳嗽,简称小儿顽咳。若是感冒后所见,则是感冒后小儿顽咳。该种咳嗽在青少年、成人、老人咳嗽中也很常见,笔者将其命名为顽固性咳嗽或感冒后顽固性咳嗽,用以下治疗小儿顽咳的方法也常常应手取效。

  小儿顽咳病因病机

  笔者认为小儿顽咳的病因病机有三个方面。

  失治或误治,导致外邪留恋不解、肺失宣肃。肺为华盖,外合皮毛,开窍于?#24688;?#23567;儿肌肤薄弱,藩篱疏松,卫外功能较差,对外界的抵抗力较弱。尤其是新生儿初离母腹,由胎内环境骤然转化为胎外环?#24120;?#38590;以适应自然界气候。六淫之邪则易经皮毛、口鼻等途径而?#24605;?#20110;肺,故小儿临床上常出现肺系疾病,如感冒、咳嗽、哮喘、百日咳、麻疹?#21462;?#25925;明代医家万密斋说:“天地之寒热也,感则肺先受之。”祛除外邪乃治咳嗽之本。因为失治,特别是医生过用寒凉温燥误治,徒伤正气致外邪留恋不解、内伏于肺、肺失宣降而演变成迁?#26377;?#21453;?#24202;?#24840;之顽咳。

  饮食不节、脾失运化、痰饮内生,导致外邪留恋不解、肺失宣肃。小儿往往饮食不节,过食辛辣油腻或冷饮,容易导致脾胃运化功能紊乱,或表?#27835;?#33086;?#24863;?#24369;而见纳呆、腹胀、便溏或便秘、呕吐、嗳气等,或表?#27835;?#39278;食积滞内停而见纳呆、腹胀、便溏或便秘、呕吐、嗳气?#21462;?#25925;万密斋说:“水谷之寒热,感则脾先受之?#34180;?#26080;论是脾?#24863;?#24369;还是饮食积滞内停所致的脾失健运,都易产生水湿痰饮而上储于肺。一旦感受外邪,外邪很容易入里与肺内水湿痰饮相搏而诱发咳嗽。但医生往往过?#31181;?#35270;解表化痰止咳,而忽视补养脾胃、运化水湿、消导食积等治疗,致使营卫之气不得敷布流通,反而使外邪留恋不解、肺失宣肃,演变为顽咳、久咳。

  情志失调、肝气郁结,导致外邪留恋不解、肺失宣肃。儿童期世界观尚未成熟,自我平衡调节能力弱。特别是家庭环境不良,很容易产生惊恐、抑郁、忧思、易怒、烦躁等情志失调疾病。中医称其为肝气郁结、肝郁化火、肝风内动。这些都会影响肺的正常宣肃。感受外邪容易入里,或潜伏肺中,或与肺中火热搏结,或与内风搏结?#21462;?#21307;生容易过?#31181;?#35270;解表化痰止咳,而忽视疏肝解郁、清肝泻火、息风止痉等,致使营卫之气不得敷布流通,外邪留恋不解、肺失宣肃,演变为顽咳、久咳。

  蝉蜕治咳原理

  蝉衣,《中药大辞典》称其甘、咸、凉,入肝、肺经;第五版《中药学》称其甘、寒,归肝、肺经。而张锡纯《医学衷中参西?#32908;貳?#26417;良春《虫类药的应用》皆称蝉衣无气味而性微凉。笔者体会,蝉衣无他气味而微带咸味,性微凉近于平,归肝、肺、肾经。具疏风解表、?#21018;?#27490;痒、息风止痉之功。历来本草学将其归入辛凉解表剂而称其散风热,使习医者囿于“风热”二字。但蝉衣性微凉而近于平,故对风寒、风热外感皆可应用。吴鞠通曰:“治上焦如羽,非轻不举?#34180;?#34633;蜕?#26159;?#21619;薄,清代温病学家杨栗山称其“轻清灵透,为阳中之阳?#34180;?#19981;管是失治、误治,或者饮食不节、脾失运化,或者情志失调、肝气郁结,小儿顽咳的根本原因在于外邪留恋不解、肺失宣肃。蝉蜕轻清入肺中既可搜剔外感余邪,又可开宣肺气,还可入肝中疏肝解郁、息风止痉,不治咳而咳止矣。

  翻阅古今文献,愈深信蝉蜕治咳之功矣。《小儿卫生总微论方》蝉壳方治咳嗽,肺气壅滞不利:蝉壳(去土,微炒)、人参(去芦)、五味子各一两,陈皮、甘草(炙)各半两,共为细末,每服半钱,生姜?#32769;攏?#26080;定时。有人认为在引起咽喉作痒而产生咳嗽的原因中,除外?#24515;?#20260;外,还有过敏因素的存在,大多数是由某?#32622;?#20171;诱发而引起,而蝉衣、蜂房对解除支气管痉挛有良效,又具有消炎抗过敏作用,故选用蝉衣、蜂房为主药,自拟咳速停治疗68例经他法未效的咳嗽患者,治愈率为97%。有研?#21683;?#34633;衣轻清宣散、辛凉?#24863;?#20043;功,拟茅侧蝉蜕汤治疗小儿上呼吸道感染咳嗽100例,获得较好疗效。有人称“蝉衣能止咳嗽,特别是喉痒之咳,有迅速止喉痒而愈咳嗽的作用?#34180;?#26377;报道称蝉蜕“既可疏风泄热宣肺主外风,又可平肝解痉主内风……对于喘咳,蝉蜕可谓肝肺内外同治的一味良药?#34180;!?#20020;证配用平喘止咳化痰之方中,可提高疗效。笔者治疗小儿肺炎、急慢性支气管炎、大叶性肺炎、支气管哮喘等喘咳痰多诸证,每于方中配用蝉蜕10~15克,均收到了较为满意的效果?#34180;?#26377;人以“顽咳不愈,借重蝉蜕”为题举3例重用蝉蜕复方以治百日咳、怪咳?#21462;?#34633;蜕含有天门冬氨酸、苏氨酸等8种氨基酸,还含有大?#24247;?#30002;壳质、蛋?#23383;省?#29616;代药理研究表明,其具抗惊厥、镇?#30149;?#35299;热、抗过敏、免疫作用,降低横纹肌紧张度,解除支气管痉挛,对交感神经节的传导有阻断作用。这与蝉蜕疏风息风以治咳嗽似吻合,也体现了中医诊疗因人而异和“正气存内、邪不可干”的思想。

  蝉蜕治疗小儿顽咳经验

  笔者在临床上应用蝉蜕治疗小儿顽咳,四、五岁以下儿童的一般用10克,四五岁以?#31995;?#19968;般用15克。水煎两次到三次,每次30~40?#31181;櫻?#23558;上述煎汤混?#21462;?#20998;2~3次服用,甚至不拘次数在一天内当水服用。蝉蜕煎汤无色清亮如水,无一点苦味,仅稍微有些咸味,很适合儿童服用。为了更有利于儿童服用,笔者常嘱咐家长在蝉蜕药液中加入蜂蜜,变成甘甜可口的口服液,或将蝉蜕药液兑入露露饮料中服用,深受家长和儿童的欢迎和喜爱。

  笔者个人体会,虽然蝉蜕味咸,但其化痰之功较弱,对小儿喉中痰鸣或吐黄痰者,笔者每每在50~100毫升蝉蜕药液中兑入10~15毫升?#25163;?#27813;增强化痰止咳之功。对于病情复杂者,则根据辨证加以配伍应用,如兼有外感风寒咳嗽配伍三拗汤、杏苏散加减应用,药物?#26032;?#40644;、?#23588;省?#33606;芥、防风、淡豆豉、浮?#32908;?#33487;叶、桔梗、枳?#24688;?#21069;胡等;如兼有外寒内饮咳嗽者,配伍小青龙汤加减应用,药物?#26032;?#40644;、桂枝、白芍、清半夏、干姜、?#24863;痢?#20116;味子、前胡、百部、紫菀、白前、远志、石菖蒲等;如兼有外感风热咳嗽配伍银翘散、桑菊饮加减应用,药物有银花、连翘、桑叶、菊花、桔梗、?#23588;省?#33446;根、薄荷、牛蒡子、竹叶、白前等;如兼有痰热蕴肺咳嗽者配伍清气化痰丸加减应用,药物有黄芩、桑白皮、浙贝母、知母、天花粉、竹茹、天?#27809;啤?#37329;荞麦、鱼腥草、僵蚕、地龙等;如兼有脾?#24863;?#24369;、痰湿内蕴咳嗽者,配伍资生汤(见张锡纯《医学衷中参西?#32908;罰?#21644;二陈汤,药物有生山药、生白术、鸡内金、牛蒡子、元参、陈皮、半夏、茯苓、木瓜、生薏米、晚蚕沙、远志、石菖蒲等;如兼有饮食积滞、脾失健运咳嗽者,则配伍越鞠保和丸、达原饮、大小承气汤加减应用,药物有生山楂、生麦芽、神曲、鸡内金、生谷芽、草果、?#24402;?#27028;、莱菔子、冬?#29486;印?#29275;蒡子、三棱、莪术、厚朴、枳实、大黄、牵牛子、芒硝、连翘、生栀子等;如兼有肝郁气滞者,则配伍逍遥散加减应用,药物有当归、白芍、柴胡、香?#20581;?#37057;金、元胡、橘叶、苏叶、苏梗、青皮、陈皮、乌药等;如兼有?#20301;?#29359;肺咳嗽者,则配伍小柴胡汤、羚羊钩藤汤、犀角地黄汤加减应用,药物有水牛角丝、生地、赤芍、丹皮、连翘、生栀子、竹叶、羚羊角、钩藤、蒲公英、菊花、?#30446;?#33609;、浙贝母、竹茹、白芍、柴胡、黄芩等;如兼有肝风内动咳嗽者,则配伍三甲复脉汤加减应用,药物有败龟板、炙鳖甲、生牡蛎、沙参、麦冬、生地、元参、白芍、石斛、玉竹、五味子、麻?#23588;省?#22899;贞子、钩藤、夜交藤、僵蚕、地龙、土元、水蛭、蜈?#32908;?#20840;蝎、乌梢蛇?#21462;?/p>

  蝉蜕?#26159;?#28165;扬,无特殊气味,真乃一味治疗小儿顽咳之佳品,又可以说是一味神品。特别适合开发成儿童顽固性咳嗽的中成药新型制剂。(张再康 河北中医学院)

  (注:文中所载药方和治?#21697;?#27861;请在医师指导下使用。)

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