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編者按:咳嗽是肺系疾病主要癥狀,由多種原因導致肺失宣肅,肺氣上逆所致。咳嗽治療不易,需精準辨證。本期匯集了三篇從不同角度治療咳嗽的文章,以期提供更豐富的診療思路。

蟬蛻,治小兒頑咳之佳品

時間:2019-07-22 來源:中國中醫藥報4版 作者:張再康

  咳嗽是兒科常見病、多發病,經過一段時間的恰當治療一般都能治愈。但是,有一種咳嗽令兒科臨床醫生感到非常棘手。該咳嗽的特點是:①呈頓咳樣或陣發性咳嗽;②咳嗽輕時患兒僅感覺咽部有癢感,咳甚時則可兼面紅目脹、憋氣、涕淚皆出,甚至導致頭痛、胸痛、肋骨痛;③痰往往不多或就是干咳;④多在夜間睡覺前、凌晨2~3點、早晨剛醒時加重,有的也無明顯的時間性或加重時間不規律;⑤長期不愈,西醫用抗生素、鎮咳止咳藥物治療不理想,中醫用疏風解表、清熱化痰、宣肺止咳藥物治療也不理想;⑥該咳嗽多為感冒后遺留所致,也有前期無明顯感冒表現者。

  這種咳嗽中西醫現在都沒有給予具體的命名,筆者在臨床上將其稱之為小兒頑固性咳嗽,簡稱小兒頑咳。若是感冒后所見,則是感冒后小兒頑咳。該種咳嗽在青少年、成人、老人咳嗽中也很常見,筆者將其命名為頑固性咳嗽或感冒后頑固性咳嗽,用以下治療小兒頑咳的方法也常常應手取效。

  小兒頑咳病因病機

  筆者認為小兒頑咳的病因病機有三個方面。

  失治或誤治,導致外邪留戀不解、肺失宣肅。肺為華蓋,外合皮毛,開竅于鼻。小兒肌膚薄弱,藩籬疏松,衛外功能較差,對外界的抵抗力較弱。尤其是新生兒初離母腹,由胎內環境驟然轉化為胎外環境,難以適應自然界氣候。六淫之邪則易經皮毛、口鼻等途徑而傷及于肺,故小兒臨床上常出現肺系疾病,如感冒、咳嗽、哮喘、百日咳、麻疹等。故明代醫家萬密齋說:“天地之寒熱也,感則肺先受之。”祛除外邪乃治咳嗽之本。因為失治,特別是醫生過用寒涼溫燥誤治,徒傷正氣致外邪留戀不解、內伏于肺、肺失宣降而演變成遷延性反復不愈之頑咳。

  飲食不節、脾失運化、痰飲內生,導致外邪留戀不解、肺失宣肅。小兒往往飲食不節,過食辛辣油膩或冷飲,容易導致脾胃運化功能紊亂,或表現為脾胃虛弱而見納呆、腹脹、便溏或便秘、嘔吐、噯氣等,或表現為飲食積滯內停而見納呆、腹脹、便溏或便秘、嘔吐、噯氣等。故萬密齋說:“水谷之寒熱,感則脾先受之”。無論是脾胃虛弱還是飲食積滯內停所致的脾失健運,都易產生水濕痰飲而上儲于肺。一旦感受外邪,外邪很容易入里與肺內水濕痰飲相搏而誘發咳嗽。但醫生往往過分重視解表化痰止咳,而忽視補養脾胃、運化水濕、消導食積等治療,致使營衛之氣不得敷布流通,反而使外邪留戀不解、肺失宣肅,演變為頑咳、久咳。

  情志失調、肝氣郁結,導致外邪留戀不解、肺失宣肅。兒童期世界觀尚未成熟,自我平衡調節能力弱。特別是家庭環境不良,很容易產生驚恐、抑郁、憂思、易怒、煩躁等情志失調疾病。中醫稱其為肝氣郁結、肝郁化火、肝風內動。這些都會影響肺的正常宣肅。感受外邪容易入里,或潛伏肺中,或與肺中火熱搏結,或與內風搏結等。醫生容易過分重視解表化痰止咳,而忽視疏肝解郁、清肝瀉火、息風止痙等,致使營衛之氣不得敷布流通,外邪留戀不解、肺失宣肅,演變為頑咳、久咳。

  蟬蛻治咳原理

  蟬衣,《中藥大辭典》稱其甘、咸、涼,入肝、肺經;第五版《中藥學》稱其甘、寒,歸肝、肺經。而張錫純《醫學衷中參西錄》、朱良春《蟲類藥的應用》皆稱蟬衣無氣味而性微涼。筆者體會,蟬衣無他氣味而微帶咸味,性微涼近于平,歸肝、肺、腎經。具疏風解表、透疹止癢、息風止痙之功。歷來本草學將其歸入辛涼解表劑而稱其散風熱,使習醫者囿于“風熱”二字。但蟬衣性微涼而近于平,故對風寒、風熱外感皆可應用。吳鞠通曰:“治上焦如羽,非輕不舉”。蟬蛻質輕味薄,清代溫病學家楊栗山稱其“輕清靈透,為陽中之陽”。不管是失治、誤治,或者飲食不節、脾失運化,或者情志失調、肝氣郁結,小兒頑咳的根本原因在于外邪留戀不解、肺失宣肅。蟬蛻輕清入肺中既可搜剔外感余邪,又可開宣肺氣,還可入肝中疏肝解郁、息風止痙,不治咳而咳止矣。

  翻閱古今文獻,愈深信蟬蛻治咳之功矣。《小兒衛生總微論方》蟬殼方治咳嗽,肺氣壅滯不利:蟬殼(去土,微炒)、人參(去蘆)、五味子各一兩,陳皮、甘草(炙)各半兩,共為細末,每服半錢,生姜湯下,無定時。有人認為在引起咽喉作癢而產生咳嗽的原因中,除外感內傷外,還有過敏因素的存在,大多數是由某種媒介誘發而引起,而蟬衣、蜂房對解除支氣管痙攣有良效,又具有消炎抗過敏作用,故選用蟬衣、蜂房為主藥,自擬咳速停治療68例經他法未效的咳嗽患者,治愈率為97%。有研究取蟬衣輕清宣散、辛涼透邪之功,擬茅側蟬蛻湯治療小兒上呼吸道感染咳嗽100例,獲得較好療效。有人稱“蟬衣能止咳嗽,特別是喉癢之咳,有迅速止喉癢而愈咳嗽的作用”。有報道稱蟬蛻“既可疏風泄熱宣肺主外風,又可平肝解痙主內風……對于喘咳,蟬蛻可謂肝肺內外同治的一味良藥”。“臨證配用平喘止咳化痰之方中,可提高療效。筆者治療小兒肺炎、急慢性支氣管炎、大葉性肺炎、支氣管哮喘等喘咳痰多諸證,每于方中配用蟬蛻10~15克,均收到了較為滿意的效果”。有人以“頑咳不愈,借重蟬蛻”為題舉3例重用蟬蛻復方以治百日咳、怪咳等。蟬蛻含有天門冬氨酸、蘇氨酸等8種氨基酸,還含有大量的甲殼質、蛋白質。現代藥理研究表明,其具抗驚厥、鎮靜、解熱、抗過敏、免疫作用,降低橫紋肌緊張度,解除支氣管痙攣,對交感神經節的傳導有阻斷作用。這與蟬蛻疏風息風以治咳嗽似吻合,也體現了中醫診療因人而異和“正氣存內、邪不可干”的思想。

  蟬蛻治療小兒頑咳經驗

  筆者在臨床上應用蟬蛻治療小兒頑咳,四、五歲以下兒童的一般用10克,四五歲以上的一般用15克。水煎兩次到三次,每次30~40分鐘,將上述煎湯混勻。分2~3次服用,甚至不拘次數在一天內當水服用。蟬蛻煎湯無色清亮如水,無一點苦味,僅稍微有些咸味,很適合兒童服用。為了更有利于兒童服用,筆者常囑咐家長在蟬蛻藥液中加入蜂蜜,變成甘甜可口的口服液,或將蟬蛻藥液兌入露露飲料中服用,深受家長和兒童的歡迎和喜愛。

  筆者個人體會,雖然蟬蛻味咸,但其化痰之功較弱,對小兒喉中痰鳴或吐黃痰者,筆者每每在50~100毫升蟬蛻藥液中兌入10~15毫升鮮竹瀝增強化痰止咳之功。對于病情復雜者,則根據辨證加以配伍應用,如兼有外感風寒咳嗽配伍三拗湯、杏蘇散加減應用,藥物有麻黃、杏仁、荊芥、防風、淡豆豉、浮萍、蘇葉、桔梗、枳殼、前胡等;如兼有外寒內飲咳嗽者,配伍小青龍湯加減應用,藥物有麻黃、桂枝、白芍、清半夏、干姜、細辛、五味子、前胡、百部、紫菀、白前、遠志、石菖蒲等;如兼有外感風熱咳嗽配伍銀翹散、桑菊飲加減應用,藥物有銀花、連翹、桑葉、菊花、桔梗、杏仁、蘆根、薄荷、牛蒡子、竹葉、白前等;如兼有痰熱蘊肺咳嗽者配伍清氣化痰丸加減應用,藥物有黃芩、桑白皮、浙貝母、知母、天花粉、竹茹、天竺黃、金蕎麥、魚腥草、僵蠶、地龍等;如兼有脾胃虛弱、痰濕內蘊咳嗽者,配伍資生湯(見張錫純《醫學衷中參西錄》)和二陳湯,藥物有生山藥、生白術、雞內金、牛蒡子、元參、陳皮、半夏、茯苓、木瓜、生薏米、晚蠶沙、遠志、石菖蒲等;如兼有飲食積滯、脾失健運咳嗽者,則配伍越鞠保和丸、達原飲、大小承氣湯加減應用,藥物有生山楂、生麥芽、神曲、雞內金、生谷芽、草果、焦檳榔、萊菔子、冬瓜子、牛蒡子、三棱、莪術、厚樸、枳實、大黃、牽牛子、芒硝、連翹、生梔子等;如兼有肝郁氣滯者,則配伍逍遙散加減應用,藥物有當歸、白芍、柴胡、香附、郁金、元胡、橘葉、蘇葉、蘇梗、青皮、陳皮、烏藥等;如兼有肝火犯肺咳嗽者,則配伍小柴胡湯、羚羊鉤藤湯、犀角地黃湯加減應用,藥物有水牛角絲、生地、赤芍、丹皮、連翹、生梔子、竹葉、羚羊角、鉤藤、蒲公英、菊花、夏枯草、浙貝母、竹茹、白芍、柴胡、黃芩等;如兼有肝風內動咳嗽者,則配伍三甲復脈湯加減應用,藥物有敗龜板、炙鱉甲、生牡蠣、沙參、麥冬、生地、元參、白芍、石斛、玉竹、五味子、麻子仁、女貞子、鉤藤、夜交藤、僵蠶、地龍、土元、水蛭、蜈蚣、全蝎、烏梢蛇等。

  蟬蛻質輕清揚,無特殊氣味,真乃一味治療小兒頑咳之佳品,又可以說是一味神品。特別適合開發成兒童頑固性咳嗽的中成藥新型制劑。(張再康 河北中醫學院)

  (注:文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。)

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